Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh vừa kiến nghị nhiều giải pháp nhằm tăng cường quản lý, ngăn chặn tình trạng lãng phí, lạm dụng và trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời đề xuất UBND Thành phố chỉ đạo các đơn vị liên quan phối hợp triển khai.
Theo báo cáo về tình hình thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2025 và định hướng năm 2026, cơ quan này cho biết TP. Hồ Chí Minh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 305 cơ sở y tế, gồm 116 cơ sở công lập và 189 cơ sở ngoài công lập. Mạng lưới rộng khắp giúp đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của người dân, nhưng cũng tạo áp lực lớn trong công tác quản lý quỹ.
Năm 2025, toàn Thành phố ghi nhận hơn 34,11 triệu lượt KCB BHYT, tăng gần 10% so với năm trước. Trong đó, khám ngoại trú chiếm hơn 31,7 triệu lượt, còn điều trị nội trú khoảng 2,38 triệu lượt. Số lượt tăng nhanh cho thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, đồng thời phản ánh hiệu quả của chính sách mở rộng quyền lợi BHYT.
Tuy nhiên, chi phí KCB cũng gia tăng đáng kể. Tổng chi năm 2025 đạt 32.780 tỷ đồng, tăng 13,5% so với năm 2024. Chi nội trú chiếm hơn 17.275 tỷ đồng, trong khi chi ngoại trú hơn 15.294 tỷ đồng, chưa kể các khoản thanh toán trực tiếp và chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Đáng chú ý, tổng chi đã vượt dự toán khoảng 900 tỷ đồng. Dù mức vượt này đã được kéo giảm đáng kể so với dự báo ban đầu (có thể lên tới 2.000 tỷ đồng) nhờ sự chỉ đạo của UBND Thành phố và sự phối hợp của Sở Y tế, nhưng vẫn cho thấy áp lực lớn trong cân đối quỹ BHYT.
BHXH TP. Hồ Chí Minh nhận định, nguyên nhân gia tăng chi phí đến từ cả yếu tố khách quan và chủ quan. Về khách quan, chính sách BHYT ngày càng mở rộng quyền lợi, kéo theo số lượt KCB và chi phí bình quân tăng, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến chuyên sâu và cơ sở quy mô lớn.
Ở góc độ chủ quan, vẫn tồn tại tình trạng một số cơ sở y tế gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sử dụng thuốc chi phí cao chưa thật sự cần thiết, làm tăng chi phí và đặt ra vấn đề về tính hợp lý trong sử dụng quỹ.
Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT hằng năm có giới hạn, trong khi nhu cầu thực tế liên tục tăng, gây áp lực lớn cho công tác điều hành. Hệ thống văn bản hướng dẫn đôi khi còn chậm, thiếu đồng bộ, dẫn đến khó khăn trong triển khai, giám định và thanh toán chi phí.
Mặc dù đã ứng dụng công nghệ thông tin để giám định và cảnh báo chi phí bất thường, song hiện chưa có chế tài đủ mạnh để xử lý các trường hợp không tuân thủ, khiến hiệu quả kiểm soát chưa đạt kỳ vọng.
Cùng với đó, việc triển khai chuyển đổi số trong lĩnh vực KCB còn gặp nhiều trở ngại. Một số cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở, còn hạn chế về hạ tầng công nghệ, nhân lực và kinh phí, dẫn đến tiến độ triển khai bệnh án điện tử chậm, ảnh hưởng đến kết nối dữ liệu và công tác quản lý quỹ.
BHXH TP. Hồ Chí Minh dự báo năm 2026, số lượt KCB BHYT có thể vượt 36,5 triệu lượt, trong khi chi phí có nguy cơ vượt dự toán tới 4.000 tỷ đồng. Trước áp lực này, cơ quan BHXH kiến nghị cần triển khai đồng bộ các giải pháp, tăng cường giám sát, hoàn thiện cơ chế chính sách và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ nhằm đảm bảo sử dụng hiệu quả, minh bạch quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi người tham gia.